Nawiguj w górę
Logowanie

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

APPLICATION FORM OF ACTION REACTION
​​​​​​
Formularz zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego
 
 

ZGŁOŚ DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE PACJENT: *
Inicjały: *
Data urodzenia: *
Płeć: *
Masa ciała: *
OPIS OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH: *
Data wystąpienia objawów: *
Data zakończenia objawów: *
Opis objawów niepożądanych: *
Czy pacjent wyzdrowiał?: *
STOSOWANY LEK MSD: *
Lek: *
Dawka dobowa: *
Data rozpoczęcia podawania: *
Data zakończenia podawania: *
Przyczyna użycia leku (wskazanie): *
INFORMACJE DODATKOWE: *
np. inne leki, choroby współistniejące, wyniki badań dodatkowych: *
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ: *
Imię: *
Nazwisko: *
Lekarz/farmaceuta/pracownik służby zdrowia: *
Telefon kontaktowy: *
Data: *
Adres do korespondencji: *
Twój email: *
*