Działania niepożądane
MSD

Działania niepożądane

 Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego
ZGŁOŚ DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE
PACJENT

Inicjały:

 Data urodzenia / wiek:
Płeć:
K:    M:
Masa ciała :

OPIS OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH

Data wystąpienia objawów:

 Data zakończenia objawów:
 
Opis objawów niepożądanych:

Czy pacjent wyzdrowiał?:
Tak: Nie: Nie wiadomo:
Czy było to ciężkie działanie niepożądane?:
Tak: Nie:
Klasyfikacja ciężkich działań niepożądanych (zaznacz odpowiedź):
1. zgon
2. zagrożenie życia
3. trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
4. hospitalizacja lub jej przedłużenie
5. nowotwór
6. przedawkowanie
7. wada wrodzona, uszkodzenie płodu
8. inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie
Ciąża:
Nie:      Tak:     Tydzień:

STOSOWANY LEK MSD

Lek:

 Dawka dobowa:

Data rozpoczęcia podawania:

 Data zakończenia podawania:
Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby:

INFORMACJE DODATKOWE

np. inne leki, choroby współistniejące, wyniki badań dodatkowych


DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Imię:

 Nazwisko:
 
lekarz:

 Farmaceuta:
Telefon kontaktowy:

 Data:
Adres do korespondencji :
 Twój email:




Zgłoś zdarzenie niepożądane
Informacje podane w formularzu są poufne i mogą być wykorzystane jedynie zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 (poz. 405) w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych

Powrót do góry

Ta strona jest przeznaczona tylko dla użytkowników z Polski.
Polityka prywatności Regulamin użytkowania Copyright © 2004 MSD Polska Merck & CO., (USA)