Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

 

Nazwa leku firmy MSD Polska*

Numer serii

Dane pacjenta:

Inicjały*
Płeć
Wiek
Masa ciała

Opis zdarzenia/działania niepożądanego*

Dane osoby zgłaszającej:

Imię*
Nazwisko*
Email*
Telefon
Captcha Text:

 

* pole obowiązkowe

Wypełnienie i wysłanie poniższego formularza oznacza, iż dobrowolnie wyraża Pani/Pan zgodę na przetwarzanie przez MSD Polska Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie, danych w nim zawartych w celu sprawowania nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania leków produkowanych w ramach grupy kapitałowej MSD.

Administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia działań niepożądanych będzie MSD Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. Dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, a także art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 6 ust. 1 lit. f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. W celu realizacji tego obowiązku dane mogą zostać udostępnione organom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa. Ma Pani/Pan prawo żądania dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących, żądania ich sprostowania, żądania ich usunięcia, żądania ich ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, żądania przeniesienia Pana/Pani danych osobowych.

Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych w zakresie wynikającym z art. 36e ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne jest obowiązkowe. W pozostałym zakresie, podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu przyjęcia zgłoszenia. Administrator danych nie planuje przetwarzania Państwa danych osobowych w celu innym niż wyżej wskazany. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie, w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez administratora.

W celu realizacji swoich praw, związanych ochroną danych osobowych mogą Państwo skontaktować się z administratorem danych osobowych w sposób następujący DPOPoland@merck.com