Rejestracja – MSD Patients’ Forum 2025 Formularz rejestracyjny musi zostać wypełniony indywidualnie przez każdego z uczestników “*” oznacza pole obowiązkowe. InstagramThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Nazwa organizacji(Pole obowiązkowe)Imię i nazwisko osoby reprezentującej organizację na spotkaniu(Pole obowiązkowe) Imię Nazwisko Adres e-mail(Pole obowiązkowe) Enter Email Confirm Email Numer telefonu kontaktowego(Pole obowiązkowe)Czy potrzebuje Pani/Pan noclegu z 28/29 listopada?(Pole obowiązkowe) TAK NIE Czy potrzebuje Pani/Pan transportu kolejowego z miasta/siedziby fundacji/stowarzyszenia do Warszawy? (Pole obowiązkowe) TAK NIE Jeśli TAK to proszę podać z jakiego miasta jest potrzebny transport:(Pole obowiązkowe)Jeśli TAK to proszę podać datę urodzenia niezbędną do zakupu biletów:(Pole obowiązkowe) MM slash DD slash YYYY Jeśli TAK to w:(Pole obowiązkowe) w jedną stronę w obie strony Czy potrzebuje Pani/Pan transferu z centrum Warszawy do miejsa wydarzenia?(Pole obowiązkowe) TAK NIE Polityka Prywatności(Pole obowiązkowe) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych MSD Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie w celu rejestracji i udziału w MSD Patients’ Forum. Rozumiem, że niniejsza zgoda jest dobrowolna i może być wycofana w dowolnym czasie, a jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Więcej informacji o naszej Polityce Prywatności można znaleźć tutaj: https://www.msd.pl/polityka-prywatnosci-msd/Prosimy nie używać tego formularza do zgłaszania działań niepożądanych leku. Działania niepożądane leków należy zgłaszać bezpośrednio na adres email: dpoc_poland@merck.com bądź dzwoniąc pod numer + 48 22 549 51 00 Δ PL-NON-02178
