Formularz zdarzeń niepożądanych

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

“*” oznacza pole obowiązkowe.

Osoba zgłaszająca działanie niepożądane

Zgłaszający:*

Imię:*

Nazwisko:*

Dane kontaktowe

Nr telefonu:*

Adres e-mai:*

Informacje o pacjencie

Płeć:*

kobieta

mężczyzna

Data urodzenia

Wiek pacjenta:*

Inicjały pacjenta:*

Informacje o leku

Produkt:*

Numer serii produktu:

Lek stosowano od – do:

Dawka leku:

Informacja o zdarzeniu niepożądanym

Opis zdarzenia:*

Zakres czasowy (od kiedy do kiedy występowało działanie niepożądane): *

Od:*

Do:*

Zdarzenie trwa nadal

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Firma MSD będzie przetwarzać wszelkie podane przez Państwa dane w pełnym poszanowaniu prywatności i zgodnie z przepisami obowiązującego prawa. Administratorem Państwa danych osobowych jest MSD Polska Sp. z o.o. z siedzibą ul. Chłodna 51 00-867 Warszawa dalej „MSD” lub „Administrator”. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się drogą e-mail na adres: DPOPoland@msd.com. Pani dane osobowe będą przetwarzane w celu monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych Administratora. Dane osobowe będą przetwarzane w oparciu o przesłankę wskazaną w art. 6 ust.1 lit c, art. 6 ust. 1 lit f oraz art. 9 ust. 2 pkt i Rozporządzenia UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej jako „RODO”) w związku z przepisami ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Przetwarzanie danych osobowych jest wymagane przez przepisy prawa oraz niezbędne ze względu na interes publiczny w zapewnieniu bezpieczeństwa produktów leczniczych. Mają Państwo prawo żądania dostępu do danych osobowych Państwa dotyczących, żądania ich sprostowania, żądania ich usunięcia, żądania ich ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, żądania przeniesienia Państwa danych osobowych. Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, natomiast ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości zwrotnego skontaktowania się z Państwem. Informujemy, iż poza podmiotami uprawnionymi na podstawie przepisów prawa, zebrane dane osobowe nie będą udostępniane. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa. Przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie, w związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych przez administratora. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych. W sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez MSD może się Pani/Pan kontaktować z inspektorem drogą e-mail na adres: DPOPoland@msd.com. MSD Polska Sp. z o.o., ul. Chłodna 51, 02-867 Warszawa. Sąd Rejonowy dla M.St.Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS nr 0000180490, NIP 9512098811. Wysokość Kapitału Zakładowego 6 060 000 zł.

Potwierdzam zapoznanie się z powyższym

* Pola wymagane

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

POWRÓT