Rejestracja – MSD Patient Forum 2024 Nazwa organizacji(Required) Imię i nazwisko osoby reprezentującej organizację na spotkaniu(Required) Imię Nazwisko Adres e-mail(Required) Enter Email Confirm Email Numer telefonu kontaktowego(Required)Czy potrzebuje Pani/Pan noclegu z 29/30 listopada?(Required) TAK NIE Czy akceptuje Pani/Pan nocleg w pokoju 2-osobowym? (Required) TAK NIE Proszę podać nazwisko 2-osoby(Required) Imię Nazwisko Czy o potrzebuje Pani/Pan transportu z miasta/siedziby fundacja/stowarzyszenia do Warszawy ? (Required) TAK NIE Jeśli TAK to proszę podać z jakiego miasta jest potrzebny transport(Required) Jeśli TAK to prosze podać datę urodzenia niezbędną do zakupu biletów(Required) MM slash DD slash YYYY Jeśli TAK to proszę podać numer telefonu kontaktowego niezbędny do zakupu biletów(Required)Jeśli TAK to w:(Required) w jedną stronę w obie strony Czy potrzebuje Pani/Pan transferu z centrum Warszawy do miejsa wydarzenia?(Required) TAK NIE Czy w wydarzeniu będzie brała druga osoba reprezentująca organizację(Required) TAK NIE Proszę podać imię i nazwisko drugiej osoby reprezentującej organizację:(Required) Imię Nazwisko Czy potrzebuje Pani/Pan noclegu z 29/30 listopada?(Required) TAK NIE Czy akceptuje Pani/Pan nocleg w pokoju 2-osobowym? (Required) TAK NIE Proszę podać nazwisko 2-osoby(Required) Imię Nazwisko Czy o potrzebuje Pani/Pan transportu z miasta/siedziby fundacja/stowarzyszenia do Warszawy ? (Required) TAK NIE Jeśli TAK to proszę podać z jakiego miasta jest potrzebny transport(Required) Jeśli TAK to prosze podać datę urodzenia niezbędną do zakupu biletów(Required) MM slash DD slash YYYY Jeśli TAK to proszę podać numer telefonu kontaktowego niezbędny do zakupu biletów(Required)Jeśli TAK to w:(Required) w jedną stronę w obie strony Czy potrzebuje Pani/Pan transferu z centrum Warszawy do miejsa wydarzenia?(Required) TAK NIE Polityka Prywatności(Required) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych MSD Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie w celu rejestracji i udziału w MSD Patient Forum. Rozumiem, że niniejsza zgoda jest dobrowolna i może być wycofana w dowolnym czasie, a jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Więcej informacji o naszej Polityce Prywatności można znaleźć tutaj: https://www.msd.pl/polityka-prywatnosci-msd/Prosimy nie używać tego formularza do zgłaszania działań niepożądanych leku. Działania niepożądane leków należy zgłaszać bezpośrednio na adres email: dpoc_poland@merck.com bądź dzwoniąc pod numer + 48 22 549 51 00PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
